Toggle navigation Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Crianças e Adolescentes, 12 a 17 anos) Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Sair e apagar o questionário Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Crianças e Adolescentes, 12 a 17 anos) Existe(m) 14 questão(ões) neste questionário. INFORME SEUS DADOS Endereço de e-mail Por favor, verifique o formato de sua resposta (This question is mandatory) Nome Completo (This question is mandatory) Data de Nascimento Resposta deve estar entre 14/05/2007 e 13/05/2013 Formato da Data: dd/mm/aaaa Abrir seletor de data/horário Formato: dd/mm/aaaa 2007-05-14 2013-05-13 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) CPF Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato 999.999.999-99 (This question is mandatory) Sexo Feminino Masculino (This question is mandatory) Nome da Mãe Nome do Pai (This question is mandatory) Nacionalidade Escolha uma das seguintes respostas: Brasileiro Naturalizado Estrangeiro (This question is mandatory) Município de Nascimento (This question is mandatory) Telefone Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato (99) 9999-9999 ou (99) 99999-9999 (This question is mandatory) Endereço Por favor, preencha pelo menos com 4 respostas Logradouro Número e Complemento Bairro Cidade (This question is mandatory) Sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de Referência: Escolha uma das seguintes respostas: UBS Aeronautas UBS Campinho UBS Centro UBS Francisco Pereira UBS Joana D Arc UBS Lagoinha de Fora UBS Lapinha UBS Lundceia UBS Novo Santos Dumont UBS Promissão UBS Vila Maria UBS Bela Vista UBS Recanto do Poeta UBS Joá UBS Morro do Cruzeiro UBS Palmital UBS Por do Sol UBS Várzea UBS Visão UBS Moradas da Lapinha Outra: GRUPO (This question is mandatory) Escola: Escolha uma das seguintes respostas: E.M. Cel. Pedro Vieira de Freitas E.M. de Lapinha E.M. Dona Aramita E.M. Dr. Lund E.M. Herculano Liberato de Almeida E.M. Lívio Múcio Conrado Silva - "Sr. Tito" E.M. Mércia Margarida Lacerda Machado E.M. Profª Mello Teixeira E.E. Cecília Dolabela Portela Azeredo E.E. Nilo Maurício Trindade Figueiredo E.E. Padre Menezes E.E. Reparata Dias de Oliveira E.E. Tiradentes Chromos Lagoa Santa Colégio Ebenezer Colégio M2 Coleguium Lagoa Santa Escola Ipê Amarelo Escola Palomar de Lagoa Santa Outra: (This question is mandatory) Declaração do Responsável Escolha a(s) que mais se adeque(m) Por favor, escolha no mínimo uma resposta Declaro que estou ciente que a vacinação do menor será realizada somente com o Termo de Consentimento e Comprometimento devidamente preenchido e assinado, acompanhado de cópia do documento oficial do responsável, entregues no ato da vacinação. Enviar Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Por favor confirme que deseja limpar a sua resposta? Sair e apagar o questionário ×