Toggle navigation ULTRASSOM Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Sair e apagar o questionário Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. ULTRASSOM Este questionário está sendo realizado para organizar os agendamentos para a Campanha de Ultrassom realizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Lagoa Santa/MG. Caso tenha algum pedido de exame ainda não agendado, responda o questionário abaixo para que possamos agilizar sua marcação. Existe(m) 12 questão(ões) neste questionário. INFORME SEUS DADOS (This question is mandatory) Nome Completo (This question is mandatory) Data de Nascimento Resposta deve estar entre 01/01/1900 e 21/11/2024 Formato da Data: dd/mm/aaaa Abrir seletor de data/horário Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2024-11-21 DD/MM/YYYY Nº do CPF Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número do CPF no formato 999.999.999-99 Nº do Cartão Nacional de Saúde Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número do Cartão Nacional de Saúde no formato 999.999.999.999.999 (This question is mandatory) Sexo Escolha uma das seguintes respostas: Se você escolher 'Outro:' por favor especifique a sua escolha no campo de texto. Feminino Masculino Prefiro não dizer Outro: (This question is mandatory) Nome da Mãe (This question is mandatory) Telefone Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato (99) 9999-9999 ou (99) 99999-9999 (This question is mandatory) Endereço Por favor, preencha pelo menos com 4 respostas Logradouro Número e Complemento Bairro Cidade (This question is mandatory) Sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de Referência: Escolha uma das seguintes respostas: Se você escolher 'Outra:' por favor especifique a sua escolha no campo de texto. UBS Aeronautas UBS Campinho UBS Centro UBS Francisco Pereira UBS Joana D Arc UBS Lagoinha de Fora (Entorno) UBS Lapinha UBS Lundceia UBS Novo Santos Dumont UBS Promissão UBS Vila Maria UBS Bela Vista UBS Recanto do Poeta UBS Joá UBS Morro do Cruzeiro / Sobradinho UBS Palmital UBS Por do Sol UBS Várzea UBS Visão UBS Moradas da Lapinha UBS José Fagundes Não sei informar Outra: EXAME (This question is mandatory) Você tem algum pedido de exame de ultrassonografia? Escolha uma das seguintes respostas: Sim. Não. Não sei responder. (This question is mandatory) O exame já foi realizado? Escolha uma das seguintes respostas: Sim. Não. (This question is mandatory) Onde foi realizado? Escolha uma das seguintes respostas: SUS. Rede Privada. Enviar Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Por favor confirme que deseja limpar a sua resposta? Sair e apagar o questionário ×