Toggle navigation Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Comorbidades) Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Sair e apagar o questionário Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Comorbidades) Existe(m) 16 questão(ões) neste questionário. INFORME SEUS DADOS Endereço de e-mail Por favor, verifique o formato de sua resposta (This question is mandatory) Nome Completo (This question is mandatory) Data de Nascimento Resposta deve estar entre 01/01/1891 e 20/04/2024 Formato da Data: dd/mm/aaaa Abrir seletor de data/horário Formato: dd/mm/aaaa 1891-01-01 2024-04-20 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) CPF Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato 999.999.999-99 (This question is mandatory) Sexo Feminino Masculino (This question is mandatory) Cor / Raça Escolha uma das seguintes respostas: Preta Parda Amarela Indígena Branca (This question is mandatory) Nome da Mãe (This question is mandatory) Nome do Pai (This question is mandatory) Nacionalidade Escolha uma das seguintes respostas: Brasileiro Naturalizado Estrangeiro (This question is mandatory) Município de Nascimento (This question is mandatory) Telefone Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato (99) 9999-9999 ou (99) 99999-9999 (This question is mandatory) Endereço Por favor, preencha pelo menos com 4 respostas Logradouro Número e Complemento Bairro Cidade (This question is mandatory) Sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de Referência: Escolha uma das seguintes respostas: UBS Aeronautas UBS Campinho UBS Centro UBS Francisco Pereira UBS Joana D Arc UBS Lagoinha de Fora UBS Lapinha UBS Lundceia UBS Novo Santos Dumont UBS Promissão UBS Vila Maria UBS Bela Vista UBS Recanto do Poeta UBS Joá UBS Morro do Cruzeiro UBS Palmital UBS Por do Sol UBS Várzea UBS Visão UBS Moradas da Lapinha Outra: GRUPO (This question is mandatory) Você se enquadra em qual dos seguintes grupos prioritários para a campanha de imunização da Covid-19 ? Escolha uma das seguintes respostas: Grupo Comorbidades (This question is mandatory) Marque as cormobidades que você possui: Escolha a(s) que mais se adeque(m) Por favor, escolha no mínimo uma resposta Diabetes Mellitus Pneumopatias Crônicas Graves Hipertensão Arterial Resistente (HAR) Hipertensão Arterial Estágio 3 Hipertensão Arterial Estágios 1 e 2 com Lesão em Órgão-Alvo e/ou Comorbidade Insuficiência Cardíaca (IC) Cor-Pulmonale e Hipertensão Pulmonar Cardiopatia Hipertensiva Síndromes Coronarianas Valvopatias Miocardiopatias e Pericardiopatias Doenças da Aorta, dos Grandes Vasos e Fístulas Arteriovenosas Arritmias Cardíacas Cardiopatias Congênita no Adulto Próteses Valvares e Dispositivos Cardíacos Implantados Doença Cerebrovascular Doença Renal Crônica Imunossuprimidos Hemoglobinopatias Graves Obesidade Mórbida Síndrome de Down Cirrose Hepática Para efetivar o seu cadastro, deverá ser emitida a Declaração de Situação de Saúde/Doença utilizando o Formulário Municipal disponível em: https://www.lagoasanta.mg.gov.br/downloads/file/21073-formulario-municipal-para-declaracao-de-situacao-de-saude-doenca Este formulário deve ser preenchido pelo seu médico e entregue na sua Unidade de Saúde de Referência. Escolha a(s) que mais se adeque(m) Por favor, escolha no mínimo uma resposta Estou ciente que devo emitir a Declaração de Situação de Saúde/Doença junto a meu médico e entregá-la na minha Unidade de Saúde de Referência. Marque a opção acima "Estou ciente (...)" e clique no botão abaixo para "Enviar" os seus dados. Enviar Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Por favor confirme que deseja limpar a sua resposta? Sair e apagar o questionário ×