Toggle navigation Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Crianças de 5 a 11 anos) Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Sair e apagar o questionário Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. (Crianças de 5 a 11 anos) Existe(m) 14 questão(ões) neste questionário. INFORME SEUS DADOS Endereço de e-mail Por favor, verifique o formato de sua resposta (This question is mandatory) Nome Completo (This question is mandatory) Data de Nascimento Resposta deve estar entre 20/04/2012 e 19/04/2019 Formato da Data: dd/mm/aaaa Abrir seletor de data/horário Formato: dd/mm/aaaa 2012-04-20 2019-04-19 DD/MM/YYYY A resposta deve estar entre 2010 e 2017. Idade entre 5 anos e 11 anos, 11 meses e vinte e nove dias (This question is mandatory) Nº do CPF ou do Cartão Nacional de Saúde Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número do CPF no formato 999.999.999-99 OU Informe o número do Cartão Nacional de Saúde no formato 999.999.999.999.999 (This question is mandatory) Sexo Feminino Masculino (This question is mandatory) Nome da Mãe Nome do Pai (This question is mandatory) Nacionalidade Escolha uma das seguintes respostas: Brasileiro Naturalizado Estrangeiro (This question is mandatory) Município de Nascimento (This question is mandatory) Telefone Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato (99) 9999-9999 ou (99) 99999-9999 (This question is mandatory) Endereço Por favor, preencha pelo menos com 4 respostas Logradouro Número e Complemento Bairro Cidade (This question is mandatory) Sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de Referência: Escolha uma das seguintes respostas: Se você escolher 'Outra:' por favor especifique a sua escolha no campo de texto. UBS Aeronautas UBS Campinho UBS Centro UBS Francisco Pereira UBS Joana D Arc UBS Lagoinha de Fora UBS Lapinha UBS Lundceia UBS Novo Santos Dumont UBS Promissão UBS Vila Maria UBS Bela Vista UBS Recanto do Poeta UBS Joá UBS Morro do Cruzeiro UBS Palmital UBS Por do Sol UBS Várzea UBS Visão UBS Moradas da Lapinha Outra: GRUPO (This question is mandatory) Possui Comorbidades? Escolha uma das seguintes respostas: Se você escolher 'Sim. Quais?' por favor especifique a sua escolha no campo de texto. Não. Sim. Quais? (This question is mandatory) Declaração do Responsável Escolha a(s) que mais se adeque(m) Por favor, escolha no mínimo uma resposta Declaro estar ciente que, no caso de ausência dos pais ou responsável na sala de imunização, a vacinação do menor somente será realizada mediante apresentação de Termo de Autorização devidamente assinado pelos pais ou responsáveis da criança, que deverá ser entregue à equipe de imunização pelo acompanhante. Enviar Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Por favor confirme que deseja limpar a sua resposta? Sair e apagar o questionário ×